I professionisti della salute scavalcati dalle associazioni di categoria ancora una volta

sabato, 23 marzo 2013

focus-medicoCi risiamo, una notizia non del tutto inaspettata che rimbalza dalle sessioni scientifiche dell’EPI/NPAM 2013 (Epidemiology & Prevention and Nutrition, Physical Activity & Metabolism 2013) in corso a New Orleans ha fatto scattare le proverbiali raccomandazioni della Coldiretti che, associata di volta in volta a ISMEA piuttosto che a CENSIS o ISTAT, si propone alla stampa e ai consumatori come punto di riferimento per una corretta informazione nutrizionale e alimentare degli italiani.

E’ tempo che la titolarità dell’informazione scientifica di carattere nutrizionale torni alle categorie che hanno studiato sul campo i rapporti fra alimenti, nutrizione e salute e non sia dominio esclusivo di associazioni di categoria agricola che, per loro istituto, debbono difendere gli interessi di produttori purtroppo non sempre coincidenti con gli interessi dei cittadini/consumatori. A ciascuno il proprio ruolo! Temo, tuttavia, che ciò si verifichi più per una assenza dei nutrizionisti dalla scena che non per lo sconfinamento della Coldiretti.
Sta a noi riprenderci quanto è di nostra competenza. Con questa riflessione vogliamo aprire un dibattito sull’argomento ospitato in uno spazio professionale quale si propone Nutricity.

IL CASO
Il messaggio che giunge da New Orleans è oggettivamente allarmante: il consumo di bevande zuccherine può essere associato a 180.000 morti all’anno nel mondo; paesi dell’America Caraibica e Latina mostrano i tassi di mortalità per diabete collegata al consumo di bevande zuccherine; circa 25.000 morti all’anno negli Stati Uniti possono essere associati al consumo di bevande zuccherine.

GLI STUDI
Il problema è tuttavia controverso -come è stato dimostrato da uno studio longitudinale condotto in UK- (riportato nel sito Eufic) che ha esaminato, usando i dati dell’Avon Longitudinal Study of Parents and Children, il rapporto fra un’alta ingestione di bevande zuccherate da parte di 521 bambini di 5 anni e 682 bambini di 7 anni ed il grasso corporeo (misurato con la DEXA). Il consumo di bevande zuccherine era calcolato sulla base di un diario alimentare su 3 giorni e rappresentava in media il 15% di tutte le bevande assunte ed il 3% dell’energia giornaliera introdotta. I ricercatori hanno usato una tecnica statistica chiamata “linear modelling”che poteva spiegare l’eventuale effetto di altre variabili (grassi dietetici,attività fisica etc). Il risultati non hanno evidenziato un’associazione statisticamente significativa fra grasso corporeo e bevande zuccherate. Anzi, paradossalmente, i bambini con maggior consumo di bevande ipocaloriche o non zuccherate tendevano ad essere più grassi di quelli che ne consumavano poche anche se questo poteva essere un bias legato alla maggior offerta di bevande ipocaloriche da parte dei genitori a bambini grassi. (Johnson L et al. Is sugar-sweetened beverage consumption associated with increased fatness in children? Nutrition,2007 Vol 23, pages 557-563).Una ulteriore considerazione che può spiegare le differenze con quanto segnalato a New Orleans, è quella che i dati attuali statunitensi indicano nel 15 % e 357 Kcal l’apporto di calorie da glucosio determinato dall’assunzione delle bevande zuccherine, ben di più del 3% riportato dallo studio britannico.

Una review sistematica comparsa nel 2010 su Obesity Reviews relativa all’associazione fra consumo di bevande zuccherate e peso corporeo ha cercato di trovare evidenze conclusive sull’argomento. Un gruppo di ricercatori Statunitensi della University of Alabama ha effettuato una meta-analisi di studi randomizzati e controllati (RCT), in funzione di criteri ben definiti (definizione di bevanda zuccherina cioè bevanda con dolcificanti nutritivi e non 100% succo di frutta, latte non zuccherato o bevande light, soggetti sani e non in gravidanza e che non specificavano chiaramente l’obiettivo della ricerca).Sono stati identificati 12 studi utilizzabili. Gli studi (4) che hanno valutato l’effetto dell’aggiunta di bevande zuccherine alla dieta abituale hanno evidenziato un aumento del peso dose dipendente. La breve durata (fino a 12 settimane) , il campione piuttosto piccolo e potenziali fattori confondenti suggeriscono prudenza nell’interpretazione dei risultati.

Globalmene gli studi che hanno tentato di ridurre il consumo di bevande zuccherine con metodologia educazionale non sono riusciti a trovare alcun effetto sul BMI. Tuttavia in 3 di questi, dove sono state effettuate ulteriori analisi statistiche, l’intervento di ridurre il consumo di bevande zuccherine è risultato poter essere utile negli individui i sovrappeso nel tentativo di perdita di peso o di riduzione dell’aumento di peso. In definitiva l’evidenza non chiarisce se il consumo di bevande zuccherine a lungo termine può influenzare il BMI. Nei trial a breve termine l’incremento del consumo energetico legato alle bevande zuccherine non viene compensato e può portare all’aumento di peso. Vi è, tuttavia, necessita di studi randomizzati, controllati e ben rappresentati per verificare l’efficacia sul peso di programmi che riducano il consumo de bevande zuccherine. (Mattes RD, Shikany JM, Kaiser KA and Allison DB. Nutritively sweetened beverage consumption and body weight: a systematic review and meta-analysis of randomized experiments. Obesity Review  2010s 12(5):346-365, doi:10.1111/j.1467-789X.2010.00755.x)

L’INTERPRETAZIONE
Per affrontare con dati scientifici più recenti il problema dell’associazione fra consumo delle bevande zuccherine e malattie cronico degenerative mi rifarò ad uno scritto de prof. Nisoli, presidente della SIO, che riporta un editoriale della dr.ssa Sonia Caprio comparso sul NEJM (N Engl J Med. 2012 Oct 11;367(15):1462-3) nel quale si analizzano 3 studi recenti comparsi sulla stessa rivista che trattano del problema obesità e bevande zuccherine.

1. Il primo studio (Qi e collaboratori N Engl J Med 2012.DOI: 10.1056/NEJMoa1203039) ha preso in considerazione l’interazione tra fattori ambientali (assunzione di tali bevande) e predisposizione genetica all’obesità in 6934 donne, partecipanti al Nurses’ Health Study, e in 4423 uomini, partecipanti all’Health Professional Follow-up Study, ed in una coorte, presa come controllo, di 21.740 donne (Women’s Genome Health Study). La predisposizione genetica è stata valutata sulla base di 32 loci genici associati all’indice di massa corporea (BMI) e il consumo di bevande zuccherate è stato esaminato prospetticamente in relazione al BMI. L’analisi dei dati indica che quanto maggiore è la predisposizione genetica tanto più negativi sono gli effetti avversi delle bevande zuccherine sull’obesità e sulle patologie ad essa associate; lo studio fornisce, quindi, un inequivocabile esempio di interazione geni-ambiente. Gli altri due sono studi di intervento randomizzati e controllati che descrivono gli effetti delle bevande zuccherate sull’aumento di peso in bambini normopeso o in adolescenti in sovrappeso e obesi.

2. De Ruyter e collaboratori (N Engl J Med 2012.DOI: 10.1056/NEJMoa1203034) hanno effettuato uno studio molto affidabile in quanto condotto per un periodo lungo (18 mesi), in doppio-cieco e con un controllo dell’aderenza allo studio dosando il sucralosio (dolcificante acalorico) nelle urine. A 641 bambini normopeso di età compresa tra i 4 anni e 10 mesi e gli 11 anni e 11 mesi si facevano consumare a scuola o una bevanda senza zucchero, addolcita artificialmente, o una bevanda simile contenente zucchero in una quantità tale da fornire 104 kcal. Nonostante un limite (il 26 % dei partecipanti non ha portato a termine lo studio per motivi che non sono stati indicati), i risultati indicano chiaramente che la sostituzione, all’insaputa dei partecipanti, di una bevanda zuccherata con una non zuccherata limita l’aumento di peso e l’accumulo di grasso nei bambini normopeso.

3. Ebbeling e collaboratori (N Engl J Med 2012.DOI: 10.1056/NEJMoa1203388) hanno condotto uno studio su 224 adolescenti in sovrappeso e obesi, regolari consumatori di bevande zuccherate. I soggetti sono stati randomizzati in due gruppi: un gruppo di controllo e un gruppo in cui è stato effettuato per 1 anno un intervento consistente nella consegna al proprio domicilio di bevande non zuccherate. Questo gruppo è stato seguito per un ulteriore anno senza ulteriore intervento. In tal modo si è potuto quindi analizzare gli effetti del consumo di bevande caloriche a casa, cioè nell’ambiente dove se ne fa il maggior consumo. I risultati dimostrano che tra gli adolescenti sovrappeso e obesi del gruppo sperimentale si è verificato un minor aumento di peso rispetto a quelli del gruppo di controllo. Il minor aumento di peso non si è mantenuto nel secondo anno, in assenza cioè dell’intervento.

Questi ultimi studi, rigorosamente disegnati dal punto di vista scientifico, forniscono, quindi, una forte spinta a diffondere raccomandazioni e assumere decisioni politiche finalizzate a limitare il consumo di bevande zuccherate.

Il vero problema è casomai un altro:  basta veramente passare da un minimo di 12% ad una quota del 20% di succo per affrontare in modo serio questo problema di salute? Inoltre siamo certi che il fruttosio (zucchero semplice presente percentualmente attorno al 50% nel succo di arancio) sia meno dannoso del glucosio negli effetti sul metabolismo?
Sono tutte valutazioni da fare a prescindere dai problemi di consumo che sono al centro delle visioni dei produttori, coerentemente alla loro funzione.
Credo sia opportuno che i professionisti della nutrizione riassumano il loro ruolo e siano loro stessi a proporre a mass media, consumatori e politici soluzioni adeguate.

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